[별지 제9호 서식]

강원상품권 환전 청구서
상품권 종류		수량(매)			금액(천원)		비 고
계
5천원권
1만원권
5만원권
상기와 같이 강원상품권을 환전 청구합니다. 청구자 상 호 : 소 재 지 : 전화번호 : 대 표 자 : (서명 또는 날인)
입 금 처
금융기관명			계좌번호 (예금주)
지점장 귀하
강원상품권 환전청구서 접수증
환전 청구내역
상품권 종류		수량(매)		금액(천원)				비 고
계
5천원권
1만원권
5만원권
접수일자 : 년 월 일 담당자 : (인)